documentazione

ATLANTE REGIONALE AMBIENTE E SALUTE

L’Atlante Regionale Ambiente e Salute della Regione Piemonte è stato pensato come accesso ai dati di mortalità e primo ricovero ospedaliero, secondo la patologia o il comune di residenza al momento dell'evento.

E' pertanto costituito nella sua versione attuale da una serie di tabelle e mappe elaborate a livello comunale, sulla base della mortalità e del primo ricovero per 61 cause selezionate, per tutte le età e nel periodo 1980-2013 (mortalità) e 2002-2013 (primo ricovero ospedaliero).

Accesso all'Atlante Regionale Ambiente e Salute
Cause selezionate
Dati utilizzati e periodo di riferimento
Strutturazione delle tabelle e significato degli indici
Calcolo degli indici
I tassi grezzi
I tassi standardizzati
I rapporti standardizzati di mortalità (SMR)
Gli Estimatori Bayesiani (BMR)
Mappe cartografiche
 

Accesso all'Atlante Regionale Ambiente e Salute

L'accesso all'Atlante  è permesso secondo due possibili ordinamenti di ricerca, per patologia e per comune.
L'accesso secondo la patologia presenta un indice di forma tabellare nel quale sono elencate la cause di mortalità e incidenza di primo ricovero ospedaliero, suddivise per sesso (donne e uomini) nella fascia di età 0-99 anni. I dati sono rappresentati sia a livello cartografico, attraverso una carta tematica totale del Piemonte (mappa), per ora non scalabile, riportante i rischi presenti sul territorio regionale, sia a livello tabellare (tabella), con la tabulazione a livello comunale degli indici di rischio calcolati per patologia.

L'accesso secondo il comune presenta una lista a tendina attraverso la quale è possibile selezionare i comuni del Piemonte. Per ciascun comune gli indicatori sono riportati secondo la patologia, il flusso informativo (dimissioni, mortalità) e il genere (donne, uomini , entrambi) nella fascia di età 0-99 anni. 

Cause selezionate

La Classificazione internazionale delle malattie (ICD) e' un sistema di classificazione che organizza le malattie ed i traumatismi in gruppi sulla base di criteri definiti.

La Classificazione ICD-9, nella traduzione italiana predisposta e pubblicata a cura dell’ISTAT, Classificazione delle malattie, traumatismi e cause di morte (IX revisione, 1975), e' stata utilizzata, ai sensi del Decreto del Ministero della Sanità del 26 luglio 1993, per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Con il decreto ministeriale n. 380 del 20 ottobre 2000 la codifica delle informazioni sanitarie della SDO viene effettuata con la classificazione ICD-9-CM versione 1997 e successivamente, dal primo gennaio 2006, e' stato adottato l’aggiornamento alla versione 2002 della classificazione ICD-9-CM, in ottemperanza al decreto ministeriale del 20 novembre 2005.

A partire dal 2003 i dati di mortalità sono codificati da ISTAT con la classificazione ICD-10. Per dare continuità nel tempo alla classificazione è stato adottato un bridge-code di retrocessione da ICD-10 a ICD-9 che, nei raggruppamenti qui adottati, può portare a discontinuità del 1-3%.

I ragguppamenti di cause considerate nel presente atlante sono le seguenti

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Dati utilizzati e periodo di riferimento

     Mortalità

La mortalità rappresenta un flusso informativo consolidato, disponibile nella Regione Piemonte dal 1980  e fornisce informazioni sull’andamento attuale del fenomeno, le cui cause sono da ricercare per lo più tra fattori di rischio agenti con meccanismi a lungo termine, i cui effetti sono visibili nel periodo della rilevazione. È stata analizzata infatti la causa principale di morte, cioè la causa iniziale del processo patogenetico che ha determinato l’evento morte, mentre le cause intermedie e finali non sono state prese in considerazione.

L’ultimo anno reso pubblico e quindi disponibile è il 2013. Il dataset regionale di mortalità utilizzato per la redazione dell’Atlante copre quindi il periodo 1980-2013, ad eccezione degli anni 2004-2005, per i quali sussiste un problema di completezza dei dati; in totale gli anni analizzati sono 32.

     Ricoveri Ospedalieri

I dati sui ricoveri ospedalieri derivano dall'elaborazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera ufficiali (SDO) degli istituti di ricovero e cura, pubblici e privati, della Regione Piemonte e disponibili attraverso la Rete Epidemiologica Regionale. Sono stati considerati i ricoveri della popolazione residente nei comuni piemontesi ovunque verificatisi sul territorio nazionale, ovvero comprensivi dei ricoveri della popolazione residente avvenuti in altre regioni italiane. Sono stati selezionati i primi ricoveri di ogni soggetto per la causa in esame, con esclusione dei ricoveri ripetuti dello stesso soggetto per la stessa causa. Il periodo calcolato ricopre l’arco di tempo 2002-2013. Per eliminare gli eventi prevalenti sono stati esclusi gli eventi ripetuti nei 5 anni precedenti, utilizzando quindi anche i dati di ricovero del periodo 1997-2001.

Sono stati considerati nella stima della morbosità i soli codici principali di ricovero. Questa selezione ha permesso di ottenere un dato più vicino alla incidenza di ricovero delle patologie nella popolazione, avvicinandosi al concetto di morbosità.

Sono comprese ovviamente solo le condizioni morbose che hanno determinato un ricovero in ospedale, sia in regime di degenza ordinaria, sia di day hospital. 

Strutturazione delle tabelle e significato degli indici

- Tabella richiamata in base alla causa di malattia o di traumatismo:

La prima colonna riporta il nome dei 1206 comuni piemontesi in ordine alfabetico, per singola provincia. La seconda colonna rappresenta in numero di eventi osservati per la particolare patologia nel periodo preso in considerazione. Se il numero è limitato a 1 o 2 eventi il valore non è riportato (n.d.) per motivi di privacy. La terza colonna riporta la popolazione media annuale residente, intendendo la media della popolazione presente nel comune nel periodo considerato, estratta dalla Banca Dati Demografica Evolutiva della Regione Piemonte (BDDE).

Sono poi espressi nell’ordine i seguenti indici:

• il tasso grezzo di morbosità o mortalità (x 100.000 abitanti)
• il tasso standardizzato di morbosità o mortalità (x 100.000 abitanti)
• il rapporto standardizzato di mortalità o morbosità (SMR)
• il rischio Bayesiano di mortalità o morbosità (BMR) controllato per la variabilità spaziale

In rosso gli indici statisticamente significativi in eccesso al 95%, in verde quelli statisticamente significativi in difetto al 95%.

- Tabella richiamata in base al comune:

La prima colonna riporta l'etichetta della patologia, la seconda il flusso informativo di origine del dato  (dimessi o mortalità), la terza il genere (uomini. donne entrambi). La quarta colonna rappresenta il numero di eventi osservati per la particolare patologia nel periodo preso in considerazione. Se il numero è limitato a 1 o 2 eventi il valore non è riportato (n.d.) per motivi di privacy.

Sono poi espressi nell'ordine i seguenti indici:

• il tasso standardizzato di morbosità o mortalità (x 100.000 abitanti)
• il rapporto standardizzato di mortalità o morbosità (SMR)
• il relativo intervallo di confidenza al 95%
• il rischio Bayesiano di mortalità o morbosità (BMR) controllato per la variabilità spaziale
• la probabilità che tale rischio sia credibilmente superiore al valore nullo (>90 o il dettaglio di probabilità se superiore a 89, in colore nero se inferiori a 95, in rosso altrimenti)

Nota: Per quanto riguarda le cause generali, per i dimessi ospedalieri, si intendono tutte le cause di dimissione con esclusione dei ricoveri per parto o cataratta

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Calcolo degli indici

Per analizzare le basi dati di mortalità e ricoveri ospedalieri è stato utilizzato un sistema integrato di programmi sviluppati ad hoc per l’analisi di dati sanitari in epidemiologia geografica ambientale denominato PATED (Programma di Analisi Territoriali Epidemiologiche Descrittive) costituito da una serie organica di macro istruzioni scritte in linguaggio SAS, interfacciato con un software specifico per la scelta dei parametri (Microsoft Access).

I dati sanitari in PATED comprendono la mortalità, le dimissioni ospedaliere, il consumo di farmaci, le prestazioni specialistiche e di pronto soccorso. Dati censuari, comprendenti informazioni socio demografiche sono disponibili a livello comunale e hanno permesso il calcolo di un indice di deprivazione, per il quale gli indici sono aggiustati.

I metodi di analisi prevedono il calcolo di indicatori epidemiologici di occorrenza (tassi grezzi e standardizzati) e di rischio (rischio standardizzato, rischio Bayesiano) .

  I tassi grezzi

Si definisce tasso grezzo, per una data patologia, il numero di eventi ad essa attribuiti, verificatisi in una certa popolazione nel corso del periodo di osservazione; in genere i tassi sono annuali e riferiti a 100.000 persone.

Dove

T= n/p = tasso nella popolazione in studio

n= eventi totali osservati nella popolazione in studio

p = popolazione residente totale

I tassi grezzi sono evidentemente influenzati dalla struttura per età della popolazione, in particolare dalla proporzione di anziani, essendo la mortalità strettamente dipendente dall’età.

     I tassi standardizzati

Per poter rendere confrontabili i tassi di popolazioni differenti eliminando l’effetto di un’eventuale differenza nella struttura per età si ricorre al processo di standardizzazione.

I tassi di mortalità o primo ricovero sono quindi stati standardizzati per le variabili di controllo con metodo diretto. 

Il tasso standardizzato è un indicatore adatto a confrontare i valori della mortalità/morbosità tra gruppi sociali diversi: un tasso standardizzato più elevato in un gruppo rispetto ad un altro, esprime una maggiore mortalità/morbosità  media annuale in quel gruppo, indipendentemente dalla sua composizione per età. La popolazione standard utilizzata in queste analisi è quella totale regionale corrispondente per sesso, età e periodo temporale.
Quanto detto per l'età vale anche per altri potenziali confondenti il cui effetto si vuole scontare nel calcolo degli indici. Nel caso dell'Atlante, il cui scopo è di indirizzare verso approfondimenti di eventuali effetti di origine ambientale, si è cercato di tener conto delle differenze sociali tra i comuni. A tal fine i tassi riportati sono stati standardizzati anche per indice di deprivazione comunale, che integra la proporzione di popolazione con licenza elementare, di abitazioni in affitto, di abitazioni occupate senza bagno interno all’abitazione, di popolazione disoccupata o in cerca di prima occupazione, di famiglie monogenitoriali con figli.

Considerando con l'indice i classi di età quinquennali e tre livelli di deprivazione, si ha: 

 Dove

T= n/p = tasso nella popolazione in studio nella i-esima classe

n= eventi osservati nella popolazione in studio nella i-esima classe

p = popolazione residente nella i-esima classe

pse_i = popolazione standard nella i-esima classe di età

     Rapporti standardizzati di mortalità (SMR)

SMR è l’acronimo utilizzato nella letteratura scientifica per Standardized Mortality/Morbility Ratio (rapporto standardizzato di mortalità/morbilità, denominato "rischio stand.x100" in tabella).

Tale indice compara il numero di decessi osservati in una certa popolazione (ad es. i residenti in un comune) con il numero di decessi attesi.  Il calcolo degli attesi è eseguito applicando alla popolazione del comune i tassi di mortalità regionali, per fascia d’età e deprivazione.

 L’aggettivo standardizzato si riferisce al fatto che si tiene conto delle diverse distribuzioni per età e deprivazione, in modo che esse non influenzino i risultati.

L’SMR esprime dunque, in percentuale, l’eccesso o il difetto di mortalità della popolazione in studio rapportata a quella di riferimento, al netto delle influenze esercitate dalla diversa composizione per variabili confondenti.

Un SMR di 140 significa, ad es., che la mortalità è pari ad 1,4 volte quella della popolazione di riferimento, o in altri termini presenta un eccesso del 40%.

Bisogna considerare che gli eventi che si verificano ogni anno  sono soggetti a fluttazioni casuali, per cui non è detto che un valore osservato di SMR superiore o inferiore a 100 rappresenti un eccesso o un difetto di rischio statisticamente significativo, cioè effettivamente diverso da 100. Sono perciò calcolati intervalli di confidenza al 95% della stima. I valori di SMR presentati in tabella sono colorati in rosso o in verde se, rispettivamente, il valore dell'intervallo di confidenza inferiore o superiore escludono il valore di rischio nullo.

Va comunque ricordato che permane un residuo di probabilità che siano proprio fluttuazioni casuali a determinare la differenza tra il valore osservato di SMR e il valore 100: tale residuo è inferiore a 1 – il livello di significatività, e quindi inferiore a 5%.

     Stimatori Bayesiani (BMR)

Come detto gli eventi osservati presentano una variabilità casuale, il cui peso è tanto più forte quanto più piccola è la popolazione in studio. Vi è grande disomogeneità demografica tra comuni e in Piemonte sono molto numerosi quelli piccoli. In un comune piccolo, un evento raro può avere un valore atteso di, ad esempio, 0.1 casi in dieci anni di osservazione; se gli osservati fossero 0, l’SMR varrebbe 0, se gli osservati fossero 1, il rischio balzerebbe a 1000, senza nessuna possibilità di gradazione intermedia.

Un metodo per ovviare a ciò è costituito da stimatori detti bayesiani. Gli estimatori bayesiani degli SMR (BMR, denominati "rischio bayesiano.x100" in tabella)  per "stabilizzare" la stima tengono conto, oltre che del singolo comune, anche della variabilità dei casi osservati in generale nella regione e nei comuni immediatamente adiacenti. Un SMR elevato in un singolo comune tende così ad essere abbassato da quelli dei comuni adiacenti, ma a sua volta ne aumenta il valore. Si ottiene complessivamente uno "smorzamento" delle oscillazioni, altrimenti tipicamente molto forti, degli SMR.

Similmente agli SMR, i BMR riportati in tabella sono colorati di rosso o verde secondo che il relativo intervallo di credibilità percentile al 95% sia interamente superiore o inferiore al valore 100. 

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Mappe tematiche

Le mappe tematiche riportano il valore della probabilità bayesiana che il BMR sia diverso da 100. Sono la rappresentazione  di sintesi più informativa in quanto portano a mappe semplificate nelle quali sono evidenziate le sole aree con un rischio probabilmente superiore o inferiore alla media regionale, con livelli di probabilità descritti in legenda. 

I limiti comunali non sono riportati in coerenza con il concetto di "smorzamento" adottato dal BMR. Sono invece sottolineati i limiti provinciali.