BANDO PER L’ALIENAZIONE DI VEICOLI DI PROPRIETA' DELL’AGENZIA REGIONALE PER LA PROTEZIONE AMBIENTALE

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE – DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Parte I): Dati dell’offerente

Il sottoscritto _______________________________________________________________________ ,
□ Persona fisica:
nato a _______________________________________ Prov. ( ____ ) il ______ _________________ ,
residente in ______________________________________________________ ____ Prov. ( ______ ),
Via ________________________________________________ n. _________, c.a.p. _____ _________
e domiciliato in (se diverso dalla residenza) _________________________________ Prov. ( ____ ),
Via _________________________________________________ n. _________, c.a.p. ___________
codice fiscale n.__________________________________ , tel. n. ______________ _______ ,
fax n. ____________________ , PEC ___________________________________________ ,
email ___________________________________________________

□ Società / Ditta individuale / Associazione / Ente / Istituto / Centro di raccolta autorizzato:
nella sua qualità di (titolare, legale rappresentante, ecc.) __________________________________
del _________________________________________________________________________________,
con sede in ____________________________________________________________ Prov. ( ______ ),
Via ______________________________________________ n. ___________, c.a.p. _______________
codice fiscale n.______________________________ , P.IVA. n. ______________________________ ,
tel. n. ______________________ , fax n. __________________ , PEC _________________________
email ___________________________________________________

-	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata
-	ai fini della partecipazione all’asta pubblica in oggetto, che si terrà il giorno 21 ottobre 2019 alle ore 15.00 presso la sede regionale di Arpa Piemonte a Torino;

DICHIARA

1)	di non essere incorso in cause che comportano l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione, o di interdizione legale e/o giudiziale;
2)	di aver preso piena conoscenza e di accettare incondizionatamente tutte le clausole previste nell’avviso di gara e in tutti i documenti ad esso allegati;
3)	di avere visionato il/i lotto/i e verificatone le condizioni e lo stato d’uso e che l’offerta tiene conto di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull’offerta stessa;
4)	in caso di impresa, che l’impresa è in regola con gli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili ovvero che l’impresa non è soggetta agli obblighi di cui alla legge medesima;
5)	che intende presentare offerta per i lotti: ………………………………………………………..

Data: …………………………………..	    Firma: …………………………………………………..

Il sottoscritto autorizza l’Amministrazione ad utilizzare i dati personali forniti limitatamente alle necessità inerenti la procedura di gara.

Data: …………………………………..		  Firma: …………………………………………………..

La presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.