ALLEGATO A 
FAC-SIMILE DI DOMANDA
(da trascrivere su carta libera)

ARPA PIEMONTE

Al Responsabile della
Struttura Complessa 
Ufficio Affari Istituzionali e Personale
      Via Pio VII, n. 9
      10135 TORINO

Oggetto: Domanda di partecipazione al concorso pubblico per Assistente tecnico, cat. C – Determinazione di indizione n. 753 del 3/08/2012.

Il/La sottoscritt_ (cognome) ____________________________ (nome)_______________________,  codice fiscale         |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,
chiede
di essere ammess_ a partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per l’assunzione a tempo pieno e a tempo indeterminato, di un  Assistente tecnico, cat. C, da assegnare alla SC Radiazioni sede di Vercelli, indetto dall’ARPA Piemonte con determinazione n. 753 del 3/08/2012.

A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
1.	di essere nato/a  il (gg/mm/aaaa) |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|   a ___________ (prov. _____ );
di essere residente in ____________________ (prov. ___ ), via ____________________n. ___ C.A.P. ______, telefono n. ____________, cellulare n.  ________;
2.	di essere in possesso della cittadinanza italiana oppure del seguente Stato dell'U.E: _________;
3.	di essere in possesso dell’idoneità fisica all’impiego;
4.	di godere dei diritti politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di__________________, oppure di non essere iscritto per il seguente motivo: ___________________;
5.	di non aver riportato condanne  penali  e di non  aver  procedimenti penali in corso, oppure di aver subito le seguenti condanne penali:____ e di avere i seguenti procedimenti penali in corso:______;
6.	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni, oppure di essere stato destituito o dispensato dall'impiego per il seguente motivo:_____________________;
7.	di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ______________________;
8.	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
•	diploma di istruzione secondaria di secondo grado: _________________________________
conseguito il (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
presso _________________________________________con la seguente votazione: __________
 ( se il titolo è stato conseguito all’estero, indicare gli estremi del provvedimento di riconoscimento dell’equipollenza_______________________________________________________________);
9.	di essere in possesso della patente di guida di categoria B;
10.	di essere in possesso dei seguenti titoli che a norma delle disposizioni di legge conferiscono diritto di precedenza o preferenza di nomina: (in caso affermativo specificare quale) _____________________;
11.	di aver prestato i seguenti servizi, con rapporto di lavoro subordinato, alle dipendenze di Pubbliche Amministrazioni:
•	dal (gg/mm/aaaa)  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| al (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| presso _______________________ nel profilo professionale di ________________________ cat. _______ CCNL_____________
□ tempo determinato □ tempo indeterminato □ tempo parziale __________ percentuale
•	dal (gg/mm/aaaa)  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| al (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| presso _______________________ nel profilo professionale di ________________________ cat. _______ CCNL_____________
□ tempo determinato □ tempo indeterminato □ tempo parziale __________ percentuale
oppure di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni;
12.	di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari di leva nella seguente   posizione____________________________________________________________ (indicare la propria posizione con l'indicazione del periodo di effettuazione , qualifica rivestita, struttura presso la quale è stato prestato il servizio);
13.	di scegliere  la seguente lingua straniera per la prova orale_____________________________;
14.	di essere a conoscenza dell’uso delle seguenti apparecchiature e delle seguenti applicazioni informatiche più diffuse (specificare) _________________________________________________;
15.	(solo per il candidato riconosciuto portatore di handicap come da art. 2 del bando) di specificare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap, nonché l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi  (art. 20, L. 104/92 e art. 16, L. 68/99) _____________________________________________________________;
16.	che tutti i documenti allegati in copia non autenticata sono conformi agli originali, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.;
17.	di essere consapevole che la presente dichiarazione sostitutiva è per legge considerata come resa ad un pubblico ufficiale (anche se non è stata resa alla presenza del dipendente addetto a riceverla). Conseguentemente, ove essa risultasse in tutto o in parte non veritiera, il dichiarante incorrerebbe nel reato di cui all'art. 483 del codice penale, reato punito con la pena della reclusione sino a due anni;
18.	che il recapito a cui deve essere inviata ogni eventuale comunicazione relativa al concorso è il seguente:__________________ (indicare cognome, nome, indirizzo, cap., città, provincia,  numero telefonico e email);
19.	di accettare le condizioni del presente bando di concorso;
20.	di autorizzare l’Arpa Piemonte al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.lgs. 30.06.2003, n. 196, finalizzato agli adempimenti per l’espletamento della procedura concorsuale;
Allega l'originale della ricevuta di versamento della tassa di concorso di €. 10,33= effettuato sul conto corrente postale n. 37120102 intestato ad ARPA PIEMONTE — Sede centrale — Servizio di Tesoreria — Via Pio VII, n. 9 — 10135 Torino, nella quale è stata prevista la causale del versamento.
Allega copia fotostatica di un proprio documento d’identità in corso di validità.
Allega il curriculum formativo e professionale redatto su carta semplice, rigorosamente sotto forma di dichiarazione sostitutiva, datato e firmato.
Allega altresì i seguenti documenti:____________(n. allegati e descrizione)_________________.

Il sottoscritto, nell’accettare le condizioni contenute nel bando di concorso, si impegna a comunicare l'eventuale variazione del proprio recapito, sollevando l'ARPA Piemonte da ogni responsabilità per la mancata ricezione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.

Data ______________		 		Firma ___________________________